◆会員の皆様へ：現在，サウスケンジントン会の会員名簿（第3版）の発行準備を進めています．
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　　　　　　　　　　ご協力くださいますようお願いいたします．（Sep. 7th, 2015）
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問合せ種別	入会申し込み お問い合わせ・その他 会員名簿用情報入力
１．お名前	お名前（漢字）　 お名前（ふりがな） Surname（姓：ローマ字）　　　Forename（名：ローマ字）
２．ICL滞在期間 （2004.9-2005.10等）
３．在籍学科	（英語表記）
４．在籍資格	Undergraduate Postgraduate Academic Visitor Others
上記項目（１〜４）について ※名簿掲載不可とされた方には名簿発行を控えさせていただきます． あらかじめご了承ください．	名簿掲載可　名簿掲載不可
５．自宅住所	郵便番号　住所　 住所（英語表記）
自宅住所（５）について ※都道府県までの掲載にご協力ください．	名簿掲載可 (都道府県のみ)名簿掲載可 名簿掲載不可
６．現在または以前の勤務先名	名簿掲載可　名簿掲載不可 英語表記
７．部署	名簿掲載可　名簿掲載不可 英語表記
８．役職	名簿掲載可　名簿掲載不可 英語表記
９．勤務先住所	郵便番号　住所名簿掲載可　名簿掲載不可 住所（英語表記）
下記についても，可能な限りご記入いただければとお願いいたします．
１０．取得学位	名簿掲載可　名簿掲載不可
１１．Supervisor	名簿掲載可　名簿掲載不可
１２．自宅電話番号	名簿掲載可　名簿掲載不可
１３．自宅FAX番号	名簿掲載可　名簿掲載不可
１４．自宅メールアドレス	名簿掲載可　名簿掲載不可
１５．勤務先電話番号	内線（ext）　 名簿掲載可　名簿掲載不可
１６．勤務先FAX番号	名簿掲載可　名簿掲載不可
１７．勤務先メールアドレス	名簿掲載可　名簿掲載不可
１８．連絡先メールアドレス（複数可）	（登録１：必須） （再度入力をお願いします） （登録２）
１９．サウスケンジントン会メーリングリストへの登録 　　　（総会，講演会のご案内ならびに 　　　インペリアル便り（季刊）などを配信させていただきます．）	登録可 登録不可
２０．ご質問など

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1. ご記入いただいた個人情報は、入会およびお問い合わせへの対応と確認のためのみに利用します。（メーリングリストへの登録を承諾された場合にはメール配信にも利用します。）
2. 会員名簿の発行においては、名簿掲載可、とされた情報のみを掲載いたします。
3. また、この目的のためにお問い合わせの記録を残すことがあります。